Minggu, 03 Juli 2011

askep tonsilitis-amandel

LANDASAN TEORITIS PENYAKIT
1. DEFINISI
  Tonsilitis adalah radang yang disebabkan oleh infeksi bakteri kelompok A streptococcus beta hemolitik, namun dapat juga disebabkan oleh bakteri jenis lain atau oleh infeksi virus (Hembing, 2004).
Tonsilitis akut adalah peradangan pada tonsil yang masih bersifat ringan. Radang tonsil pada anak hampir selalu melibatkan organ sekitarnya sehingga infeksi pada faring biasanya juga mengenai tonsil sehingga disebut sebagai tonsilofaringitis. (Ngastiyah,1997 )

Macam-macam tonsillitis menurut Imam Megantara (2006)
·      Tonsillitis akut
Disebabkan oleh streptococcus pada hemoliticus, streptococcus viridians, dan streptococcus piogynes, dapat juga disebabkan oleh virus.
·      Tonsilitis falikularis
Tonsil membengkak dan hiperemis, permukaannya diliputi eksudat diliputi bercak putih yang mengisi kipti tonsil yang disebut detritus. Detritus ini terdapat leukosit, epitel yang terlepas akibat peradangan dan sisa-sisa makanan yang tersangkut.
·      Tonsilitis Lakunaris
Bila bercak yang berdekatan bersatu dan mengisi lacuna (lekuk-lekuk) permukaan tonsil.
·      Tonsilitis Membranosa (Septis sore Throat)
Bila eksudat yang menutupi permukaan tonsil yang membengkak tersebut menyerupai membrane. Membran ini biasanya mudah diangkat atau dibuang dan berwarna putih kekuning-kuningan.
·      Tonsilitis Kronik
Tonsillitis yang berluang, faktor predisposisi : rangsangan kronik (rokok, makanan) pengaruh cuaca, pengobatan radang akut yang tidak adekuat dan hygiene mulut yang buruk.


2. ETIOLOGI
Penyebab tonsilitis bermacam – macam, diantaranya adalah yang tersebut dibawah ini yaitu :
§  Streptokokus Beta Hemolitikus
§  Streptokokus Viridans
§  Streptokokus Piogenes
§  Virus Influenza      
Infeksi ini menular melalui kontak dari sekret hidung dan ludah ( droplet infections )
Menurut Iskandar N (1993) Bakteri merupakan penyebab pada 50 % kasus.
  Streptococcus B hemoliticus grup A
  Streptococcus viridens
  Streptococcus pyogenes
  Staphilococcus
  Pneumococcus
  Virus
  Adenovirus
  ECHO
  Virus influenza serta herpes
Menurut Medicastore Firman S (2006) Penyebabnya adalah infeksi bakteri streptococcus atau infeksi virus. Tonsil berfungsi membantu menyerang bakteri dan mikroorganisme lainnya sebagai tindakan pencegahan terhadap infeksi. Tonsil bisa dikalahkan oleh bakteri maupun virus, sehingga membengkak dan meradang, menyebabkan tonsillitis.

3. PATOLOGI
Bakteri dan virus masuk masuk dalam tubuh melalui saluran nafas bagian atas akan menyebabkan infeksi pada hidung atau faring kemudian menyebar melalui sistem limfa ke tonsil. Adanya bakteri dan virus patogen pada tonsil menyebabkan terjadinya proses inflamasi dan infeksi sehingga tonsil membesar dan dapat menghambat keluar masuknya udara. Infeksi juga dapat mengakibatkan kemerahan dan edema pada faring serta ditemukannya eksudat berwarna putih keabuan pada tonsil sehingga menyebabkan timbulnya sakit tenggorokan, nyeri telan, demam tinggi bau mulut serta otalgia.

4. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala tonsilitis akut adalah :
v  nyeri tenggorok
v  nyeri telan
v  sulit menelan
v  Demam
v  Mual
v  Anoreksia
v  kelenjar limfa leher membengkak
v   faring hiperemis
v  edema faring
v  pembesaran tonsil
v  tonsil hyperemia
v  mulut berbau
v  otalgia ( sakit di telinga )
v  Malaise

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosa tonsilitis akut adalah pemeriksaan laboratorium meliputi :
·      Leukosit : terjadi peningkatan
·      Hemoglobin : terjadi penurunan
·      Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur bakteri dan tes sensitifitas obat

6. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat muncul bila tonsilitis akut tidak tertangani dengan baik adalah
·      tonsilitis kronis
·      otitis media

7. PENATALAKSANAAN
Penanganan pada klien dengan tonsilitis akut adalah :
a. penatalaksanaan medis
·      antibiotik baik injeksi maupun oral seperti cefotaxim, penisilin, amoksisilin, eritromisin dll
·      antipiretik untuk menurunkan demam seperti parasetamol, ibuprofen.
·      analgesic
b. penatalaksanaan keperawatan
·      kompres dengan air hangat
·      istirahat yang cukup
·      pemberian cairan adekuat, perbanyak minum hangat
·      kumur dengan air hangat/ air garam
·      pemberian diit cair atau lunak sesuai kondisi pasien


B. LANDASAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
·      identitas klien :
nama : Gilang
umur : 6 tahun
alamat : tabing
·      keluhan utama :
Sakit tenggorokan, nyeri telan, demam
·      riwayat penyakit
ü sekarang : klien dinyatakan menderita tonsillitis oleh dokter dan harus segera di operasi
ü riwayat kesehatan lalu : tidak ada riwayat penyakit di masa lalu
ü riwayat kesehatan keluarga : saudara klien ada yang menderita penyakit yang sama namun tidak separah klien.
ü riwayat imunisasi : klien pernah di imunisasi campak dan polio ketika bayi.
2. ANALISA DATA
No.
analisa
Etiologi
Masalah keperawatan
1.













2.













 

3.
Do :
-    suhu badan klien 38,9 C
-    Nampak klien menolak untuk minum
-    terlihat pembengkakan & kemerahan pada tonsil klien
-    teraba hangat di bagian leher klien
Ds :
“gilang hanya mau minum sedikit kalau amandelnya kumat”
“dari kemarin gilang sudah demam, ibu sudah di kasih dokter obat penurun panas. Alhmdulillah, sudah berang- sur turun demamnya”
Do :
-    Nampak klien menolak untuk makan
-    teraba bengkak dan hangat di bagian leher klien
Ds :
“gilang sulit untuk makan, mungkin karena sakit pas menelan makanan”
“gilang sering ngeluh sakit di leher sama ibu, kadang-kadang sampai menangis”
“dokter nyuruh harus cepat di operasi tapi ibu belum tega karena usianya belum sampai 8 tahun”

Do :
-       klien hanya mampu menghabiskan 3 sendok makan makanannya
-       berat badan klien turun 4 kg dari 23 kg ke 19 kg
-       Nampak klien memuntahkan makanannya
Ds :
 gilang sulit untuk makan, mungkin karena sakit pas menelan makanan”
gilang mengeluh mual dan hamper tiap diberi makan ia memuntah- kannya lagi”

Invasi kuman patogen (bakteri / virus)
V

Penyebaran limfogen
V
Proses inflamasi tonsil

V
Tonsillitis
V

Hipertermi












 
  
Invasi kuman patogen (bakteri / virus)

V
Penyebaran limfogen
V
Proses inflamasi tonsil
V


Tonsillitis
V

hipertermi
V
Edema tonsil

V
Nyeri telan










Penyebaran limfogen
V
Proses inflamasi tonsil

V
Tonsillitis

V
hipertermi
V
Edema tonsil
V

Nyeri telan
V
Sulit makan  & minum


      



Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi pada faring dan tonsil
























Nyeri akut berhubung an dengan pembeng- kakan jaringan tonsil.


























Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari ke- butuhan tubuh berhub-
ungan dengan anoreksia











intoleransi aktivitas

Resiko  kelemahan

perubahan status nutrisi    
3. DIAGNOSA YANG MUNCUL :
« Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi pada faring dan tonsil
« Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan jar- ingan tonsil.
« Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari ke- butuhan tubuh berhubungan dengan  anoreksia.
«  intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
«  gangguan persepsi sensori : pendengaran berhubungan dengan adanya obstruksi pada tuba eustakii
4. NCP (TERAPI CAIRAN DAN OBAT)
No.
Diagnosa (NANDA)
NOC
NIC
Wakt
Hasil
Implementasi
1.




















2.
































3.
Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi pada faring & tonsil
















Nyeri akut berhu- bungan dengan pembengkakan jaringan tonsil.




























Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.

-    suhu tubuh anak kembali normal (37 C)


















Kontrol Nyeri
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan kepe- rawatan manejemen nyeri selama 3 x 24 jam diharapkan tidak ada masalah dalam nyeri dengan skala 4 sehingga nyeri dapat hilang atau berkurang

Kriteria hasil :
a.Mengenali fak tor penyebab
b.Mengenali serangan nyeri
c. Tindakan
 pertolongan nonanalgetik
d. Mengenali
 gejala nyeri
e. Melaporkan
 kontrol nyeri
Skala :
1     = Ekstream
2     = Berat
3     = Sedang
4     = Ringan
5     =TidakAda


Fluid balance
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan manejemen nutrisi selama 3 x 24 jam diharap kan tidak ada masalah nutrisi dengan skala 4 sehingga ketidak seimbangan nutrisi dapat teratasi
Kriteria hasil :
a. Adanya pening katan BB sesuai tujuan
b. BB ideal sesuai tinggi badan
c. Mampu meng- identifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.


Intervensi :
-Pantau suhu tubuh anak (derajat dan pola),
- perhatikan meng gigil atau tidak
-Pantau suhu ling kungan
- Batasi pengguna an linen, pakaian yang dikenakan klien
-Berikan kompres hangat
- Berikan cairan yang banyak (1500 – 2000 cc/ hari )
-Kolaborasi pem berian antipiretik


Menejemen Nyeri
Intervensi :
1. Lakukan peng- kajian nyeri secara komprehensif ter- masuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2. Ajarkan teknik non farmakologi dengan distraksi/ latihan nafas dalam.
3. Berikan
 analgesik yang sesuai.
4. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
5. Anjurkan pasien untuk istirahat.










Manajemen nutrisi
1. Berikan makan an yang terpilih
2. Kaji ke- mampuan klien untuk mendapat- kan nutrisi yang dibutuhkan
3. Berikan makan an sedikit tapi sering
4. Berikan makan an selagi hangat dan dalam bentuk menarik.






09.00




















12.00
































14.00
-Suhu tubuh anak 38,7 C
-nadi 120x/i
-pernapasan 30x/i
- TD : 135/ 70 mmHg














-Suhu tubuh anak 38,5 C
- nadi123x/i
-pernapasan 33x/i
- TD : 135/ 70 mmHg
- skala nyeri 3 tergolong sedang























- Suhu
 tubuh anak 38,9 C
-nadi 125x/i
-pernapasan  35x/i
- TD : 135/ 70 mmHg

-    tingkatkan asupan cairan
-    berikan pen- getahuan pada anak dan orang tua akibat dari kekurangan cairan
-    beritahui ibu untuk menganti pakian anak dengan pakaian yang meresap keringat




-     Pemberian obat kumur hangat (½ sendok teh garam dalam 1 gelas air) atau obat kumur antiseptic

-   Berikan posisi dan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk anak



























-     Memberi hiasan pada makanannya agar tampak menarik
-     Berikan makanan yang lunak dan tidak mem buat anak merasa susah untuk meng unyahnya
-     Berikan makanan yang tinggi protein dan mengan dung banyak air

5. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
§  Keadaan umum: kondisi klien secara umum, keletihan, penambahan atau penurunan berat badan, menggigil, kemampuian umum menjalankan aktivitas, dll.
§  Antropometri
1) Tinggi badan/panjang badan 120 cm
2) Berat badan 19 kg
3) Lingkar kepala 49,6 cm
4) Lingkar dada 55 cm
§  Kulit
1.      Warna: sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, lidah mukosa mulut agak kering.
2.      Tekstur: kelembaban kulit kurang/sedikit kering, suhu kulit agak hangat.
pada bagian leher suhu kulit agak tinggi di banding bagian yang lainnya
3.      Turgor: kulit tidak segera kembali kebentuk normal apabila diberi cubitan
§  Struktur aksesori
1). Rambut: kehigiyenisan rambut kurang, warna kulit kepala merata
2). Kuku :  inspeksi warna, tekstur, kualitas, distribusi, elastisitas, hygiene
3). Observasi lipatan fleksi pada telapak tangan.
§  Nodus Limfe
Tidak dilakukan pemeriksaan
§  Kepala
1). bentuk dan kesimetrisan : kepala klien simetris dan bentuknya normal
2). kontrol kepala (terutama pada bayi) dan postur kepala Wajah simetris, kepala pada garis tengah. pembengkakan yang nyata. kulit kepala kurang hygiene, tidak ada lesi, infestasi, trauma, kehilangan rambut, perubahan warna.
§  Leher
1). Inspeksi ukuran leher : pada leher terdapat pembengkakan dan terasa hangat
2). Trakhea : terdapat gangguan menelan karena pembengkakan dan nyeri yang di rasakan klien.
§  Mata
1.      penempatan dan kesejajaran antar kedua mata : bentuk dan posisi mata sejajar dan normal.
2.      penempatan, gerakan dan warna kelopak mata : gerakan bola mata normal dan warna mata juga normal.
3.      Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteris.
§  Telinga
1.      penempatan dan kesejajaran : telinga sejajar dan bentuknya normal namun telinga kiri terasa nyeri oleh klien.
2.      Tidak adanya lubang abnormal, penebalan kulit, atau sinus.
3.      telinga higiene ( tidak ada bau, rabas, warna)
§  Hidung
bentuk hidung normal dan simetris. Pada hidung klien tidak teradapt secret.
§  Mulut
1.      Bibir : warna sedikit merah , bibir pecah-pecah
2.       Observasi membran mukosa: merah muda terang dan kering
3.      Gigi : jumlah sesuai dengan usia, terdapat gigi yang rusak atau belubang dan ada beberapa gigi yang busuk.
4.      Lidah : tekstur kasar, dapat bergerak bebas, ujung dapat mencapai bibir, tidak ada lesi atau massa dibawah lidah.
§  Dada
     Inspeksi ukuran (55 cm), bentuk ,kesimetrisan, gerakan normal
§  Paru
kesulitan bernafas, batuk
ukuran besarnya tonsil dinyatakan dengan :
• T0 : bila sudah dioperasi
• T1 : ukuran yang normal ada
• T2 : pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah
• T3 : pembesaran mencapai garis tengah
• T4 : pembesaran melewati garis tengah

1.      Kaji gerakan pernapasan: frekuesi, irama, kedalaman, kulaitas, dan karakter mengalami perubahan dari batas normal (18-26x/I )
2.      Auskultasi pernapasan dan bunyi suara: intensitas, nada, kualitas, durasi relatis dari inspirasi dan ekspirasi.
§  Abdomen
1.    Kaji kondisi kulit (halus dan rapi) : kondisi kulit perut klien kurang baik dan teraaba sedikit kasar
2.     Kaji gerakan abdomen. Pada anak dibawah 7-8 tahun meningkat pada inspirasi dan selaras dengan gerakan dada.
3.    Perkusi abdomen
Lambung, Hepar dan Limpa berada pada kondisi normal.
§  Genitalia dan anus
Tidak dilakukan pemeriksaan

§  Kaji kekuatan otot:
a. Lengan: anak dapat melawan tekanan dari tangan yang diberikan
b. Kaki: anak dapat melawan tekanan dari kaki yang diberikan
c. Telapak tangan: anak dapat meremas jari sesuai perintah
d. Telapak kaki: anak dapat menahan dorongan yang di berikan

6. PENGKAJIAN KESEHATAN BERDASARKAN 11 FUNGSIONAL GORDON
No.
POLA
KEBUTUHAN
DATA/FAKTA
1.
Persepsi dan Manajemen Kesehatan


Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien? Biasanya klien kurang mengetahui tentang penyakit yang dideritanya dan bagaimana penangannya.

pasien telah mengalami gejala penyakit sejak 3 tahun yang lalu, tapi orang tua pasien tidak mengetahuinya dan setelah orang tua mengetahui sebab sakitnya si anak di bawa kedokter dan dokter menyarankan utuk segera dilakukan operasi.
2.









 

3.





Nutrisi dan Metabolisme










Eliminasi


Kaji pola makan, keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit, kesulitan menelan, diet khusus, BB, postur tubuh, tinggi badan.
Biasanya pasien akan mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan karena memikirkan penyakit yang dideritanya.

Kaji BAB dan BAK klien. Apakah klien mengalami kesulitan BAB dan BAK?
Anak menolak untuk makan dan minum karena rasa sakit yang ditimbulkan sehingga anak tampak kurus dan berat badanya turun dari 23 menjadi 19 Kg.




Klien mengalami kesulitan BAB karena klien menolak makan dan minum sehingga BAK yang keluar pun sedikit.
4.
Tidur dan Istirahat           

Kaji frekwensi dan durasi periode istirahat tidur, penggunaan obat tidur, kondisi lingkungan saat tidur.

Ketika tidur klien gelisah dan sering terbagun karena rasa nyeri yang timbul sehingga pola tidur klien menjadi terganggu dan jam tidurnya pun berkurang.
5.
Aktivitas dan Latihan
Kaji aktivitas sehari-hari klien.
biasanya merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas dan menolak bermain dengan teman-temannya karena nyeri.
Klien menolak bermain dengan teman-teman nya karena tubuhnya lemah dan akibat nyeri yang dirasakan.
6.
Sensori dan Kognitif

Kaji kemampuan melihat dan mendengar serta meraba, disorientasi, reflek.
Klien mengalami sedikit gangguan pendengaran karena telinga kirinya terasa sakit sedangkan untuk kemampuan melihat dan meraba klien tidak mengalami gangguan.
7.
Persepsi dan Konsep Diri

Kaji perasaan harga diri, sikap tentang dirinya, identitas diri, dan  pola emosional.

Pasien mengalami kekhawatiran tentang penyakit yang dideritanya. Namun ketika tonsilnya tidak meradang klien tetap bermain bersama teman-temannya dan pasien pun tidak merasa minder dengan penyakit yang dideritanya
8.
Hubungan dan Peran

Kaji hubungan dengan orang lain dan keluarga. Kaji peran kelurga dan peran sosial, kepuasan dan ketidakpuasan dengan peran, persepsi terhadap peran yang terbesar dalam hidup.

Saat penyakitnya kambuh klien menjadi lebih pendiam sehingga komunkasi antara keluarga, teman dan si anak menjadi kurang baik.
9.
Seksual dan Reproduksi

Kaji kepuasan atau ketidakpuasan dengan seks, pola reproduksi ; menstruasi
Klien masih anak-anak berumur 7 tahun se -
hingga belum men- capai masa baliq/ kedewasaan.
10.
Stres dan Koping

Metode untuk mengatasi atau koping terhadap stres, mendefinisakan stressor, toleransi terhadap stress, efektifitas koping.

Klien tidak meng- gunakan obat peng- hilang stress namun ketika penyakitnya timbul klien lebih manja kepada ibunya sebagai penghilang stresnya.
11.
Nilai dan Kepercayaan

Kaji nilai dan kepercayaan berhubungan dengan pilihan, kepercayaan spiritual, isu tentang hidup yang penting, hubungan antara pola nilai kepercayaan dengan masalah dan praktek kesehatan.
Klien belum mampu membuat keputusan sendiri dan dalam pelaksanaan ibadahnya klien menyatakan masih suka meninggal- kan ibadah wajib.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar